基本を学ぶ！ヒューマンエラー防止の基礎講座（前編）

mpb

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社会人になるとこのようなセミナーやeラーニングをよく受けるものの、
それでもなかなか無くせない永遠のテーマだと思います。
後編で新たな学びを得られるか楽しみです。

o--mi

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原因は何かを考えて行きたい。

nekonyannyan

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責任追及型から原因追及型へというのは非常に共感が持て、言葉としてもとても印象に残りました。
実際に業務で過去に事故が起こった時の再発防止ミーティングにおいて、当事者の上司が”なぜ気が付かなかったのか”と発言し、結果的に原因は作業者の不注意とされていました。
これではまったく対策にならないと思いましたが、ミーティング参加者の大半が同じ考えで、反論できませんでした。
この責任追及型から原因追及型へという言葉を使って社内の意識を変えていきたいと思います。

yuki-121

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チェックリストは非定常作業や点検に有効、それ以外ではボリュームだけ多くなり、形骸化してしまうということを知りました。なんでもかんでもチェックリストは良くないと思いました。
ヒューマンエラーは個人だけの問題ではないが、まだまだ個人に目が向けられている部分が多いと感じました。

yikuko

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具体的な事故例から、何がどうエラーに作用するのかが理解しやすかったです。

sullllllll

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ヒューマンエラーは責任を追及しても人が変われば再発し意味がない。
原因を追及し、後戻りのしない対策が重要。

takuya-hara

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ヒューマンエラーの本質が分かる内容でした。

tonnkotu_ra-men

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過去の事例からの説明が、理解しやすく、参考になりました

011053

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ヒューマンエラーは、誰にでも起こるものと認識し社員指導教育を実施している。また、エラーが起きたときに、原因が何であったかを突き詰めることは非常に重要なこと。意識を持って取り組みたい。

mizutaniaki

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ヒューマンエラーの撲滅に努めます

anyouji

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「ヒューマンエラーを無くす」というのが部門別目標であるのですが、具体的に示されておらずどうすれば良いのか困っていましたがヒューマンエラーの定義や発生原因を考えれば防止策や対策を立てれますね。過去の事例を知り内容を分析して把握すれば、そのヒューマンエラーの発生原因を持たないよう持たせないよう出来ると思うので自分も意識するよう気をつけます。

1000002

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ヒューマンエラーを個人の責任にせず組織として原因分析が必要だと認識しました。

yfujioka

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ヒューマンエラー防止の基礎についてわかりやすく解説されています。

clover968

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ヒューマンエラーと言う言葉のイメージから人間の失敗についてと思っていましたが、人間を含めた組織の失敗であることが多いように感じた。

yaga-wa

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ヒューマンエラーにも様々な要因や原因があるため、対策が非常に難しいと感じました。

sugarfree

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焦ったりすることで、ヒューマンエラーが起きないよう落ち着くことも大切だか、起きることを想定して対策をとることが大切だと思う。

ankofu

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ヒューマンエラーは個人から発生するものだけではなく様々な起きやすい環境が影響していることが理解できた。

hattori_shinya

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性格や器用さなどは人それぞれであるため、個人の特性への対策ではヒューマンエラーはなくならないことがよく分かった。どんな人に対してもエラーの抑制になるように、環境・方法・管理体制などで対策する方が効果的である。

n-hamaguchi

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ヒューマンエラーは、人がつかれていたり、あせったり、やり方をよく知らないときに起きやすいミス。まちがいは一人の責ではなく、決まりが分かりにくいことや、教え方が足りないことも原因になると学んだ。大切なのは、まちがえた人を責めるのではなく、「どうすれば間違いにくくなるか」を考えることだと考えます。話しやすい雰囲気を作り、くり返し良くしていくことが大事。

yoshi_b-saku

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大変勉強になりました。

rin_to

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エラーをした個人の責任ではなく、原因を追究し改善につなげようとしていますが、自動化できないところもあり
なかなか難しいのが現状です

koma__23

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ヒューマンエラーの要因として、人間工学、産業心理学、システムという３つの側面があることを初めて知りました。

yasuyuki1979

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大きな事故を起こさないような対策を取らないと取り返しのつかない事故が起きてしまうことが理解できた

okazakitosiyuki

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対策が作業者に注意、表示、チェックなどで対応する事があるので原因を追究をして全員で対策に取り組み再発防止をしていく。

kanai-masahiro

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ヒューマンエラーは、作業者個々に違いがあるため、組織として原因分析と注意が必要だと感じた。

atsu_hassan

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三つの要因について、整理して学習することができ、各要因を整理することができた。

nobu_hanai

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ヒューマンエラーとはからヒューマンエラーが減らない原因と改善アプローチまで理解できる内容でした。
ヒューマンエラーの原因を個人の責任にしないという姿勢は、日頃から気を付けているところですが、ともするとそう考えたくなってしまう気持ちも起きてしまいます。
改めて、ヒューマンエラー改善への取り組み姿勢につき考える契機となりました。

si___1204

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ヒューマンエラーと言う言葉のイメージから人間の失敗についてと思っていましたが、人間を含めた組織の失敗であることが多いように感じた。

180357

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作業時の心理的安全性など様々な角度で物事を考えるのが重要だと感じた。

hirocker

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ヒューマンエラーは様々な要因が元になるので、そこのところを今後意識していきたい。

takezon

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個人の責任追求ばかりで原因追及の努力が足りないと感じることが多いです。他人の責任問題はヒトゴトと思ってしまう人が多いのでしょうか。スライドにあった、注意散漫は同時に複数のことをこなすことができるとか、思い込みで行動する人は大局的な判断ができるとか（これはちょっと解説が欲しいが）、短所は長所とも捉えられるという発想で原因追究ができればと思いました。

sh19990421

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ハインリッヒの法則について業務で未然に事故を防ぐ為に重要だと考えた

masato-asano

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1つのことに複数で考えることが大事だと感じた

kohei-miyazaki

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ヒューマンエラーの対処は、一人で作業したものを複数人で確認することが大事だと感じた。

n-sawa

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ヒューマンエラーは0にはならないかもしれないが
0に近づける事は出来ると思うので、
そういった環境作りをし続けなければならないと思った。

norihisa_0610

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ヒューマンエラーの認識を正しく持つことに心がけていきます。

gakumaru0214

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ヒューマンエラーが起きる要因を適切にとらえ、きちんとした対策を実施していきたい。

kana0991175

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原因追究型で再発防止策を考える

kyosuke_ohashi

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非常に重要な学びを復習できました
何度も学び直し、しっかりと身につけていきます

yama-bin

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ヒューマンエラーの要因は人それぞれで多種であることが学べました。

miya_shouzou

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ヒューマンエラーの原因・対策が、作業者個人への責任追求や注意喚起等の精神論で終わってしまうことが多い。
今後原因追及型へ変更していきたい

katsuno-

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安全作業というものは作業業務に置いても最も大切であらゆる手段で対策を講じて行かなければならないことだと実感してます.業務の中でどの位の時間を割いて実施するか現場の状況に応じて丁寧に考え実施して行きたい。

masa_nishi-tgc

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安全とはどういう状態か？
　許容できるリスクレベルに対して、危険が十分に小さい状態のこと。
ヒューマンエラーを無くすために、人間のどんな特性を受け入れる必要があるか？
　弱い特性を受け入れる必要がある。
ヒューマンエラーはどんな要因から発生するか？
　人間工学的要因、産業心理学的要因、システム的要因の3つ。

どんな状態になるとヒューマンエラーが発生するリスクが生まれるのか？
　連続勤務等による過労状態
　作業手順、ルールの不徹底
　教育訓練不足
　見間違いやすい表示等のモノの管理方法の不備
　懲罰等の精神的なプレッシャー

ヒューマンエラー対策では、個人の特性以外にどんな要因を顕在化させなければいけないか？
　作業の特性、環境特性、管理の特性
ヒューマンエラー撲滅には、責任追及型では無く、どんなアプローチへの変革が必要か？
　原因追究型への変革が必要
管理者はヒューマンエラー対策をどのように回さなければいけないか？
　正しい認識を持ち、全員参加で回す

o-tera

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再発防止策を考える際、ルールの徹底やチェックリスト項目への追加などをしがちですが、それでは不十分あるいは不適切ということが良く理解できました。作業者の不注意と思われる事象にも背後には何か原因があると想定し分析するように意識します。

shi_m1226

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ヒューマンエラーの原因・対策が、作業者個人への責任追求や注意喚起等の精神論で終わってしまうことが現状多々ある。

nona0825

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ニューマンエラーで大事故につながった事例研究がドキリとさせられた。これらの事故を教訓として、前向きにヒューマンエラー撲滅を進めていきたい。

landscape2024

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これまで何となく感じていた事を要因別に仕分けして体系的に説明されていて、理解が深まった。

m_koitabashi

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対策でチェックを徹底する、といった対策を提示されるが、チェック⇒ダブルチェックの後にトリプルチェックと言われたので提案を棄却した。チェック体制以外の根本的解決を検討しなければならない。色調を変えることや配置を変えるなどほかの方法を検討していく

3009038063

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ヒューマンエラーがなくならない企業の項目にあてはまるところがあったのですぐに改善に取り組みたい。取り組むスピードも早くできるように組織内でのスキームの改善も必須だと感じた。

rikopinn

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ただ規則を作成しているだけではヒューマンエラーは防止できないことが分かりました。

hi-ka-ya

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原因を追究できないときもある

mappyglobis

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昔は個人の追求のみでしたが、今の時代は原因追及が大事なんですね。部署全員で考え、防止に繋げたいと思います。

gwcsd953

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ヒューマンエラーの対策に役立てたい

isshikit

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今回の講座から学んだヒューマンエラーの防止に関する知識は、業務と日常の双方で非常に役立つと感じました。例えば、職場でのプロジェクト管理においては、ヒューマンエラーが人間の特性（記憶の曖昧さ、思い込み）に由来することを前提に、チェックリストの活用やダブルチェック体制を導入することで、エラーの発生ポテンシャルを減少させる（フェーズ1）可能性が高くなると思います。さらに、確認漏れが重大なミスに繋がらないよう、システム的な設定変更によるフェールセーフ化（フェーズ2）を図ることも考えられると思います。
そして日常生活でも、たとえば家計管理では「記録を忘れる」リスクを覚悟した上で、スマートフォンアプリを活用して記録自体を自動化すれば、人的ミスを排除できます。そして、万が一のエラーに備えて、事後確認や修正が可能なリスク管理策（フェーズ3）を講じることが大切と考えます。このように、ヒューマンエラー対策をあらゆる場面で活かしていくことが重要ではないかと思いました。

hy_pp

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責任感の強い人ほど、ヒューマンエラーを発生させたときに、自分の不注意が原因だと感じてしまうことになると思う。
しかしながら、そのエラーの真の原因を追究していけば、仕組みの問題、作業現場の設備の問題、作業手順に無理があるなどがわかってくる。
管理者は、ミスを個人のせいにせず、どこにミスを誘発する原因があったのかを追究し、改善活動をしなければいけない。

ori220

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ヒューマンエラーの発生要因について学ぶことができました。作業者の心理面も大きく影響することに気づきました。

yamawaki-sa

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ヒューマンエラーは無い方がもちろんいいけど、してしまった場合に、責任の所在ではなく、原因の追究をするというのはよく分かる。
もっというと、適材適所ではないけど、どうしてもその作業に向かない人だって存在する。
そんな人を、無理な環境で作業させるのではなく、もっとその人にあった環境に配置されていれば防げることもある。
また、無理な作業量を押し付けて連勤させて疲労がたまるのも、よく聞く話だと思うけど怖いなとおもう。

akid

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人間の弱さを改めて認識するとともに自分への反省・奮起を促す機会となりました。

ta-ma-ya

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原因追求型として、個人だけの責任にならないよう職場全体で対策をしていかなければと思う。

nakanoryu

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ヒューマンエラーを撲滅する活動を実施していますが、ゼロにすることは難しいということがわかりました。
3つの要因の対策を確実に行い、起こさない・起こさせない事を前提に確率を下げるための行動を実施していきます。

tk3161511

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ヒューマンエラーがいかに甚大な事故の原因となり得るか？改めて認識した。

tower3241

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前の部署では何か一つの事故が起きると、「このような事故がありました。皆さん今後は注意徹底を」だけで終わっていました。そうではなく、原因を特定して対策を講じることが必要だと改めて認識しました。

ninininini

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責任追及型ではなく原因追求型への考え方をする

hironorih415

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ヒューマンエラーを防ぐために、個人の課題でなく制度として防ぐような議論を行わなければならないことを学んだ。

yoshi_1969

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ヒューマンエラーの原因と対策。バランスが両立しないと防止策は生まれない。

mmbvccxfuij

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日頃の行動や机の上の整理整頓状況などを見ていると、ミスをしやすい人、しにくい人の予想がつきそうです。ミスが致命的な事象につながる作業は外れてもらう方が管理する側は安心できるし、作業者のメンタル保護になると思うが、気をつけなければいけないのは、ミスしないように気をつけている人のメンタル保護だと思います。

jitsuda

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ヒューマンエラーへの取り組みに対して、私自身、責任追及は一切しない、責任追及しても何も実を生まない。原因を特定し、改善を行う。これが基本だと認識している。失敗した人は既にミスを悔やんでいるからである。時にミスを悔やみもしない人には少し注意を入れるが。
作業マニュアルは必要な限り作成していっており、また、必要に応じて改善をしていっている。素人の人が作業マニュアルを見て実施することで、不足部位が分かりやすく改善に繋がっている。
作業者のレベル、性格も色々あるので、全ての人が満足する設備内容、マニュアル内容にしていかないとならないという思い、また、朝礼などで、ミス報告は皆の役に立つので言って欲しいというアプローチもしており、それも改善に繋がっている。

mt060952

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改めて学ぶと整理され理解できました。

cyu-ki

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ヒューマンエラーをなくすために、人間の弱い特性を受け入れる必要がある

yasuoka1979

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慣れた作業（軽微の修理やメンテナンス）においての作業ミスなどが、重大な事故を引き起こす可能性もあり、そのヒューマンエラーが、なぜ発生するかヒューマンエラーにはどんな種類があるのかを理解することにより、対策することができるので、理解し仕事に活かしていく。

seigi1gr2

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日ごろから気お付けてヒューマンエラー発生防止につなげたい

soary

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ヒューマンエラーが原因の対策として、チェック箇所を増やすことを再発防止策として取り入れたが、この動画をみて対策として不十分であり、人間の特性を捉えた原因への踏み込みが不足していると感じた。人が介在しない仕組みを対策として導入できるようにしたい。

n_dosho

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要因には人間工学的、産業工学的、システム的の3種から真因を探り、再発防止する事が重要である

t-service

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ヒューマンエラーは人それぞれで発生することが学べた。

sphsph

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なぜかなくなりません。
原因追求、発生しにくい環境。
まだまだやらなければならないことあがります。

ozawa_h

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ただ規則を作成しているだけではヒューマンエラーは防止できないことを理解しました。
表面的な問題だけではなく、原因を究明して対策を取るようにします。

ftomo

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スタッフのミス撲滅を目指す中で、その時の状況をこの講座で学んだことをベースに調査していくことで改善の方向に持っていけそう。

usuda2

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■ヒューマンエラー
・定義：システムによって決められた許容限界を超える人間行動の衆愚
　→すべきことをしない、すべきではない事をすることで発生
・撲滅の方法
　1.システムの許容範囲を広げる
　　→高速バスの連続勤務による事故は勤務管理システムの問題
　　→他にも報告のしづらい職場環境。作業スピード自体の無理。集中力を奪う要因。見間違いを起こしやすい表示があったのでは？等々

　2.作業制度のバラツキを小さくする
　　→作業制度は人によって違い、システムの許容範囲を超えるとヒューマンエラーが発生する

75475

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適正なヒューマンエラーの対策を立てられる。

fujiito

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責任追及型から原因追究型にすることを日ごろから意識したい。

sudahmakan

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いまの私の仕事は事故トラブル防止だ。業界はちがうが、考え方は大変参考になった。特に原因の深堀が大切だ。

111-222-333

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給与計算業務でのミス減少。イレギュラー事象への対応

ku-min

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ヒューマンエラーは起こすつもりがなくて起きてしまい、起こすとシューティングに時間を要し、更に業務が増える
ダブルチェックとテストの徹底をしている

bononomaru

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職場の安全対策をやっているので大変参考になりました。有効に対策をうてるようにしたいです。単なる精神論にならないようにしていきたいです。

toyonaka95

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ヒヤリハットを共有し、職場のシステム的に対策していく必要があると思います。

momko_s

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自分自身の業務に関してもミスをなくすために参考にしたい

livingdead

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ヒューマンエラーを防止するためには、人間の特性を理解すること、心理的圧力を与えないこと、業務マニュアルの策定と教育の充実が有効であると思う。また、ミスが発生したときのフィードバックや再発防止策を全員参加型で考えるなど、組織全体で取り組むことが大事である。

aritkfmad0924

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ヒューマンエラー防止教育を社内で展開していきたい

k-tsubosaka

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エラーを個人の責任に押し付けていたと後悔している。個人への責任追及ではなく原因究明を求める社内体質を形成しなければならない

hiro0226

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ほぼ毎年ヒューマンエラーでのトラブルに悩んでおります。同じような教育もやっているのですが成果がないんですよね。参考にして深堀したいと思います。ありがとうございます。